نام و نام خانوادگی :

 تولد :

 کد ملی :

 فرزندان دختر :

 تلفن : 

تاریخ فوت  و محل دفن :

: کد

سید محمد رضا

فاطمی

1352/6/4 

11342123

09124527220

**03816535